이해관계사실확인서(동사무소 제출용)

(금융·신용보증·신탁·보험기관용)

채무자등 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
인해관계 내 용	변 제 기 일		채 무 금 액
	채 무 등 내 용		신 청 용 도 (필요사유)
특기사항	교부(열람)받은 주민등록등·초본 등은 신청용도의 타목적에 사용하지 아니하겠음
주민등록법시행규칙 제5조에 의한 이해관계 사실을 위와 같이 확인합니다. 19 년 월 일 □ □ 시 □ □ 동장 □

※ 변호사, 법무사, 금융기관, 보험기관 등의 「이해관계 사실확인서(조사자 제출용)」와 함께 작성 제출합니다. <반드시 신분증을 지참>